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據(jù)醫(yī)保反欺詐國際組織(GHCAN)估計，各國每年因醫(yī)保欺詐導致的損失約為2600億美元，相當于全球衛(wèi)生支出的6%。來自美國醫(yī)保反欺詐聯(lián)盟(CAIF)的數(shù)據(jù)顯示，美國醫(yī)療支出中的3%-10%是由欺詐產(chǎn)生的。

由此看出，美國不僅是全球商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)最發(fā)達的國家，而且還是世界上醫(yī)療衛(wèi)生費用開支最大，保險欺詐的“重災區(qū)“。從20世紀80年代開始，美國對醫(yī)療保險欺詐進行了反擊。經(jīng)過長時間和騙保人員打交道，深諳他們各種套路，進而狙擊，找回經(jīng)濟損失。

久而久之，美國醫(yī)療保險反欺詐的方法論也從無到有，并制定和完善了反欺詐的相關立法，形成了多元化的反欺詐組織體系，并取得了一定的成效。那么這套在實踐中總結而來的醫(yī)保防欺詐具體是怎樣的？

現(xiàn)狀：醫(yī)療保險欺詐是美國醫(yī)療費用高速增長的重要因素

美國的醫(yī)療保險制度是一種混合型的醫(yī)療保障制度，主要包括: 醫(yī)療照顧計劃 (Medicare)、醫(yī)療救助計劃(Medicaid)、聯(lián)邦雇員健康福利計劃、兒童健康保險計劃等。

在這種醫(yī)療保障制度下，美國成為世界上醫(yī)療衛(wèi)生費用開支最大的國家。2018年，美國的健康醫(yī)療支出高達3萬億美元，占全部GDP的17%以上。

雖然美國醫(yī)療費用的快速增長原因較多，如技術的進步、慢性病的增加、人口老齡化、管理成本提高等因素，但醫(yī)療保險欺詐也是促使醫(yī)療費用快速增長的一個重要因素。來自2014年，美國CMS4月9日正式公布了支付給醫(yī)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)，監(jiān)管機構估計，濫用、欺詐醫(yī)保的資金約占美國2.8萬億全年醫(yī)?？傊С龅?/3。據(jù)悉，2010年破獲的美國歷史上最大的聯(lián)邦醫(yī)療保險詐騙案，涉及94名嫌疑犯，其中包括醫(yī)生、護士、診所業(yè)主和管理人員等，涉案金額高達2.51億美元。

因此，美國政府自20世紀80年代就開始了反欺詐，主要圍繞醫(yī)療機構、患者、支付方，解決醫(yī)療行業(yè)信息高度不對稱和醫(yī)保監(jiān)管體制不完善的問題，進而降低醫(yī)保欺詐。其核心邏輯如下：

詳解美國建立整體醫(yī)保防欺詐制度的過程

在美國，醫(yī)療保險欺詐包括欺詐行為及濫用行為兩種：

第一種，美國全國衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(NHCAA)對醫(yī)療保險欺詐定義是：“個人或組織故意的欺騙或者虛假的表述以使其本人或者組織獲得不法利益?！?/span>

第二種，濫用行為是指醫(yī)療機構或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務與財政、商業(yè)及醫(yī)療實踐不相一致，或者未能滿足衛(wèi)生保健行業(yè)內公認的標準，因而產(chǎn)生了不必要的費用。

因此，醫(yī)療保險欺詐行為是一類由行為人即參保人個人、醫(yī)療機構、保險人一方或多方主導，部分或全部行為人主觀上存在故意，對醫(yī)療保險基金安全造成侵害的行為。目前美國的醫(yī)療保險欺詐主體，醫(yī)療保險行業(yè)欺詐和腐敗的主體涉及醫(yī)療機構、醫(yī)療專業(yè)人員、患者、管理人員和供應商。基于美國CMS數(shù)據(jù)整理，其典型的醫(yī)療保險欺詐行為如下：

為此，美國建立了醫(yī)療保險反欺詐的基本框架，包含反欺詐組織體系、反欺詐的法制體系。

(一)反欺詐組織體系是聯(lián)邦和州政府成立的，由政府機構、行業(yè)協(xié)會、保險公司反欺詐部門、反欺詐專門小組。其中聯(lián)邦執(zhí)法機構和各州機構組成，有: 聯(lián)邦調查局(FBI)、司法部(DOJ)、衛(wèi)生和公共事務部(HHS)及其內部設立的監(jiān)察主任辦公室(Office of Inspector General，OIG)、審計總署等執(zhí)法機構。

(二)反欺詐的法制體系，美國非常重視醫(yī)療保險反欺詐立法，聯(lián)邦和各州都制定了相應的反欺詐法律法規(guī)，反欺詐已經(jīng)進入法制化軌道。反欺詐法律包括刑法和民法、普通法和專門法及行政法規(guī)等，形成了美國醫(yī)療保險反欺詐的法律體系。

在長期的反欺詐實踐中，美國形成了反欺詐的一些原則和方法，并通過采取專門措施來實施。如反欺詐原則、反欺詐方法。

目前，美國的反欺詐方法主要有四點，一是教育和培訓，教育培訓側重于預防。主要是面向醫(yī)生、供應商、公眾等；二是應用欺詐和濫用檢測系統(tǒng)，目前已經(jīng)開發(fā)了識別預付預防、預付調查、追溯追回三個階段的反欺詐軟件，以識別供應商、受益人的可疑索賠及欺詐行為；三是病歷錯誤是最常見的索賠拒絕理由，而電子病歷全面實施后，減少了缺少文件的錯誤。四是新的安全保障措施，包括對供應商更嚴格的甄別和在調查期間扣留款項的措施等。

成效：追回部分資金，騙保案件持續(xù)增加

通過上述反欺詐實踐，美國的醫(yī)療保險反欺詐取得了一定的成效。有效地打擊了欺詐犯罪，從而減少了損失，但是醫(yī)保詐騙案件規(guī)模仍呈上升趨勢。

“美國自1987至2010年，共處理700件非分享訴訟和3968件分享訴訟，追回損失和罰金高達185億美金之多。”

“自1997年HCFAC成立以來，其反欺詐平均投資回報(ROI)為$1:$4.9，而2008年至2010年三年的平均ROI為$1:$6.8，比歷年平均ROI高出$1.9。以2010年為例，聯(lián)邦政府在醫(yī)療保險欺詐案件的判決和調解過程中，獲得約25億美元，Medicare信托基金收到28.6億美元的轉撥資金。該年度，司法部啟動1116例醫(yī)療保險欺詐刑事犯罪調查，涉及2095名潛在的被告，總共有726名被告將被判處和醫(yī)療保險欺詐相關的犯罪。還展開942例新的醫(yī)療欺詐行為民事犯罪的調查，OIG取消了3340個個人和機構參加醫(yī)療保險計劃的資格，其中吊銷執(zhí)照的有1582例。”[1]

2013年,全美僅查出10個州的89名涉案人員,到2017年已發(fā)展至41個州400多人,4年間增長近5倍，趨勢如下：

打擊醫(yī)保詐騙行為，對美國而言，并不容易。長期以來，美國保險公司和醫(yī)療機構形成“利益共同體”，導致醫(yī)療服務價格一路攀升，而巨額賬單就為違規(guī)套取醫(yī)保資金提供了便利。《紐約時報》報道稱，在現(xiàn)行的醫(yī)療保險項目下，每個月向醫(yī)療保險和醫(yī)療照顧中心申請加入的服務主體超過4.5萬個，醫(yī)療保險項目每天開具的賬單超過450萬份。對于這一數(shù)字，司法部等聯(lián)邦執(zhí)法部門無法實現(xiàn)全覆蓋監(jiān)管和審查。

目前我國已建立了社會醫(yī)療保險制度，欺詐案件也不斷出現(xiàn)，商保同樣存在此類問題，美國醫(yī)療保險反欺詐實踐，將給我國醫(yī)療反欺詐提供一些啟示。

參考文獻：

中央財經(jīng)大學學報 2012年第1期 美國醫(yī)療保險反欺詐實踐及對我國的啟示 作者：林源、李連友

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